河北工人报按病种付费,老百姓看病能省

近日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定北京、天津、上海、邯郸等30个城市为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市,医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”,对老百姓就医会带来哪些变化?将来就医能省钱吗?

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■有限的医保基金得“省着花”

6月28日,退休职工徐建勋(化名)向记者讲述了自己的一次就医经历。

“去年春天我因头晕恶心,医院住院治疗,住院期间做了血常规、尿常规、便常规、脑CT、核磁共振,还有好几个部位的B超,检查了心脏、肺、颈动脉。”出院一个月后,徐建勋又出现了同样的症状,这一次,他被另一所医疗机构诊断为耳石症。“目前无法治愈也无法预防,医生给我开了一些药,让回家观察。想想上一次就医经历,我有一种上当受骗的感觉,既然无法预防,也没办法治愈,医院为什么要给我开那么多跟疾病不相关的检查呢?是不是因为有医保呢?”徐建勋对此表示怀疑,却没有去追究。现实中,医保基金“浪费”现象时有发生。如果徐建勋所患病症按病种打包付费,他或许就不会有这种遭遇。

“DRG付费是按照临床诊断相近和消耗医疗资源相近的原则,对住院病历进行分组,医保和患者根据分组的情况进行打包付费。比如说阑尾炎手术,原来的按项目付费的话,住院以后按照检查费、检查项目用药、治疗项目、还有手术费等……根据医保的目录和报销的比例进行结算。如果说按DRG付费,就按照患者的病情、性别、年龄、是否有并发症,变成一个组,打包付费。”近日,邯郸市医疗保障局医药服务管理处处长王伟告诉记者。

此次改革有利于提高医保基金使用效率。“‘按项目付费’,医院有多开药的动力,医保花的钱就会多;而按病种付费则可以起到一个疾病在医保支付的‘总量控制’。”邯郸市医疗保障局副局长张卫刚分析说,传统付费方式有可能导致过度治疗、过度用药,包括重复收费。通过DRG支付方式改革,有可能控制不合理收费、不合理用药、不合理诊疗行为,对医疗资源也是一个节约。

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■并非所有病种都要打包付费

“按病种付费”会慢慢走进人们生活,那么,是否所有病种都可以分组打包付费呢?业内人士表示,改革是一项综合的系统工程,并非所有病种都要如此。传统单病种付费也不利于对疾病的治疗,一旦遇到复杂病例,医疗机构为了不超出付费标准,就可能出现转移住院费用的情况,否则就出现越治疗疑难病例越赔钱的尴尬局面。因此,对于复杂病例,还是要“具体情况具体分析”。

国家医疗保障局提出,各试点城市在开展DRG付费试点的同时,要进一步完善医保总额预算管理制度,对不能采用DRG结算的病例,进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作,建立多元复合医保支付体系。

记者调查发现,年河北省政府办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》,该《实施意见》就加快推进河北省医保支付方式改革工作进行了全面部署。提出河北省将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,完善按人头、按床日等多种付费方式,探索按疾病诊断相关分组和按病种分值付费方式。

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■邯郸今年9月完成搭建DRG运行平台

据了解,医保支付方式改革将按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,在全国30个城市试点开展。作为河北省唯一一个DRG付费的国家试点城市,邯郸市正在有条不紊地推行中。

王伟处长说,邯郸市医保局按照国家医保局和省医保局的要求,将医院医院,医院的病案信息进行了一个收集,提交到了国家医保局,医院进行一个分组。下一步,邯郸市医保局将按照国家医保局和省局的安排部署,医院的信息对接以及人员培训。

据邯郸市医保局相关负责人介绍,在年9月底前,邯郸市医保局将完善医保和医疗机构信息系统配套,搭建邯郸市DRG运行平台,完善本地DRG分组工作,在年12月前启动模拟运行,确保在年内实现试点城市医疗保险基金使用DRG方式进行实际付费,切实让群众在支付方式改革中获得实惠。

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■“节约成本”同时也要提高治疗“含金量”

河北经贸大学金融学院保险学教师董岚说,DRG是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务的支付方式,是世界上公认的最有效的控制医疗费用的一种方法。美国从年代、欧盟从年代开始实施DRG以来,在降低平均住院日数、提高医疗服务提供效率、提高医护品质、增加医疗资源分配公平性、医院管理能力等方面均取得了显著的成效。

对于老百姓来说,DRG实施以后,过度医疗的行为会得到抑制,住院患者治疗费用的增幅会得到控制和下降。为应对DRG信息管理模式的需要,医院会提高病案管理质量。从而减少医患之间的信息不对称,医院的患者进行分流。

但需要注意的是,因为DRG更有利于住院患者,所以病患的门诊费用有可能会增加。同时患者在保证就医质量的前提下也不能随意选择贵重药品、进口高值耗材以及超出基本医疗保障范围的医疗服务。

董岚提出,在推动医疗机构“节约成本”的同时,也要注意保障患者治疗的“含金量”,避免医疗机构推诿重病人。推动“按病种付费”的改革要完善监管,应该对每个病种提出一个规范的“诊疗路径”,加强医疗质量的监管,来规范医疗机构的诊疗行为。

■本报记者周斐

邯郸市医疗保障局

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